医保参保人罹患58种疾病,门诊就医可享报销
医保门特门慢政策整合调整正式落地。日前,《广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》正式印发。根据通知,广州的门慢、门特合并成新门特。除对原有门慢、门特病种进行了更为细化的区分外,还新增了银屑病、铜代谢障碍、高脂血症等10个病种为门诊特定项目病种,并上调了部分慢性病患者的门诊报销比例。参保人在诊断明确的前提下,在门诊治疗58种疾病时,也可以依规定、额度享受报销。新门特分一类病种与二类病种 新增高脂血症进入一类病种
根据通知,新的门诊特定项目与现有相比,新增了10个病种,并按照一类病种和二类病种加以区分。其中,一类病种共27种,二类病种共31种。通知规定,在一类病种中,参保人患有多种疾病,最多选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种医疗保险待遇。
记者发现,原来属于门慢的20个病种,基本划入门特一类病种范畴,比如慢阻肺、高血压等。一类门特项目中,除了将原有的重性精神疾病加以分拆成6种不同的疾病外,此次调整还新增了非常高发的高脂血症、罕见的铜代谢障碍等病种。这意味着职工医保参保人中的高血脂症患者在今后的治疗过程中,也能通过门特项目享受到每个月200元的上限报销。
此次,还对一些药费、治疗成本较高的慢性病病种的月度报销上限进行了调整。比如阿尔茨海默症(老年痴呆),原来的职工医保报销上限是200元每月,而在新方案实施后,报销上限是400元每月。
按病种办理确认手续 一类病种及部分二类病种不受选点限制
怎么享受新门特项目?通知规定,参保人员享受门诊特定病种待遇,应按规定办理确认手续,并到指定定点医疗机构门诊就医。
具体来看,首先参保人须经指定定点医疗机构确诊并审核确认。申请门诊特定病种时,定点医疗机构按照相应门诊特定病种准入标准予以审核确认,并根据病情确定审核确认有效期。属于既往已确诊的参保人,定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。经确认的参保病人须在指定定点医院中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医院。一经确定,原则上一个年度内不得变更。
参保人进行一类门诊特定病种以及二类门诊特定病种的分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受医保选点限制。
参保病人进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定限制,如罹患多种二类门特病种疾病,可同时享受门特待遇。参保病人患病住院期间不得同时享受一类门诊特定病种医疗保险待遇。
使用靶向药物治疗癌症 医保不设最高支付限额
在此次调整中,广州医保参保人在门诊接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗(含生物靶向药物治疗)、恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间),只要使用的药物、诊疗项目、医疗服务项目符合三个目录的规定,医保基金在门特病种中不设基金支付上限。
换言之,癌症病患在使用靶向药物进行抗肿瘤期间,除需要按比例自付部分药费,其余部分广州医保不设限额进行报销,但前提是参保人个人医保支出总费用,不超过年度上限。
同时,通知对相当多病种的药费自付部分的费用标准进行了调整。根据规定,在二类门诊特定病种中,除恶性肿瘤相关的放射、化学、辅助治疗、急诊留院观察、家庭病床外,其他二类门诊特定病种的药品目录、诊疗项目目录中属于乙类药品(不含国家谈判药品)和诊疗项目,参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。
待遇享受适时核算 自费部分付清即可
住院医保能够及时核算,通知实施后,参保人享受新门特待遇时也能享受到适时医保结算的便利。
根据规定,参保病人按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用,属于个人支付的部分,由参保病人与定点医疗机构直接结算;属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构先予记账,每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定的标准和方式与指定定点医疗机构签订服务协议约定。
已办理异地就医确认手续的参保病人,按规定办理门诊特定病种待遇确认手续后,在当地医疗机构发生的门诊特定病种基本医疗费用,由广州市医疗保险经办机构按规定予以报销。定点医疗机构为不符合准入标准的参保人员申请门诊特定病种予以审核确认的,参保人员在各相关医疗机构发生的相应门诊特定病种医疗费用,由审核确认的定点医疗机构承担。